16 avril 2015 Nadia Ecalle Non classé 0 Fiche individuelle patient – Etude AFAC Étape 1 sur 7 14% 1- Numéro anonyme à créer par l'AFAC2- Pôle accompagnant la personne PUMA BSM PGU UNIVA 3- Sexe Masculin Féminin Autre 4- Année de naissance5- Mode d'hospitalisation actuelle En soins libres En soins sans consentement à la demande d'un représentant de l'Etat En soins sans consentement à la demande d'un tiers 6- Au 01/06/2025, la personne est-elle hospitalisée depuis ? Plus de 90 jours Plus de 180 jours 7- Le séjour actuel est-il une ré hospitalisation ? Oui Non Ne sait pas 8- Nombre de séjours de la personne en 2024 Ne sait pas 9- Habituellement, la personne vit-elle ? Seule En couple Avec ses parents En colocation En collectivité Précarité, hébergement ponctuel chez des connaissances Autre Ne sait pas 9.1- Précisez autre10- Commune de résidence (dans le cas où il y a une commune de résidence pour la personne) 11- La personne a-t-elle une reconnaissance de son handicap par la MDPH ? Oui Non En cours 12- Si oui, taux d'incapacité ? De 50 à 79 % Supérieur ou égal à 80 % Ne sait pas 13- La personne est-elle en attente d'une orientation vers un établissement ou service médico-social pour adultes en situation de handicap ? Oui Non Ne sait pas 14- Si oui, précisez SAVS SAMSAH EANM : foyer non médicalisé, foyer d'hébergement, occupationnel/de vie EAM : foyer médicalisé, FAM MAS ESAT Autres 14.1- Précisez autres15- Pourquoi cette orientation n'est pas mise en place ? Plusieurs réponses possibles Manque de place disponible dans la structure pressentie Manque de structure adaptée sur le territoire Refus de la personne et/ou de ses proches Autres raisons Ne sait pas 15.1- Précisez autres raisons 16- Origine des ressources personnelles Plusieurs réponses possibles AAH PCH RSA Pension d'invalidité Allocation chômage / fin de droit Indemnités journalières Pension de retraite Allocation solidarité personnes âgées - ASPA Autres Ne sait pas 16.1- Précisez autres ressources personnelles17- La personne bénéficie-t-elle d'une mesure de protection (tutelle, curatelle...) ? Oui Non Ne sait pas 18- Si oui, à qui est confié la mesure ? Un MJPM professionnel (services, mandataires individuels, etc.) Un proche / famille Ne sait pas 19- Lien entre la personne et l'entourage familial Pas d'entourage familial Peu de contacts avec l'entourage Des relations régulières et constructives avec l'entourage familial Des relations régulières avec l'entourage familial mais problématiques Autre Ne sait pas 19.1- Précisez autre lien 20- Autonomie de la personneOui, toujours / souventOui, parfoisNon, jamais ou presque jamaisNe sait pasLa personne est-elle en capacité de faire appel à un médecin si besoin et de respecter ses RDV médicaux ? La personne est-elle en capacité de suivre son traitement médical en autonomie ?La personne cherche-t-elle en général à établir des liens, à communiquer ? La personne a-t-elle conscience de ses difficultés ? La personne a-t-elle un comportement agressif ? La personne sait-elle se protéger des abus éventuels, ne pas être une "proie facile" ? La personne sait-elle gérer son budget, ses biens ? La personne est-elle autonome dans ses déplacements ? La personne sait-elle gérer le quotidien : ménage, courses, cuisine ? La personne est-elle soucieuse de sa présentation (toilette, vêtements) ? Pour chacune des propositions, veuillez cocher la colonne correspondante 21- Quels seraient les besoins d'accompagnement de la personne pour que son hospitalisation permanente puisse cesser ? 21.1- en termes de soins en santé mentale Plusieurs réponses possibles Suivi par un CMP Accueil en hôpital de jour Soins psychiatrique à domicile (VAD, équipe mobile, etc.) Suivi par un infirmier libéral Autre 21.1 - Précisez autres soins en santé mentale21.2- en termes de soins somatiques Plusieurs réponses possibles Suivi par un infirmier libéral / SSIAD Suivi par un médecin généraliste Suivi par un spécialiste (autre que psychiatre) Autre 21.2 - Précisez autres soins somatiques21.3- en temes d'accompagnement social ou médico-social Plusieurs réponses possibles SAVS SAMSAH Service d'aide à domicile Activité en accueil de jour pour adultes handicapés, "club" Activité dans le cadre d'un GEM Accompagnement vers une formation / une insertion professionnelle Autres 21.3- Précisez autres accompagnement social ou médico-social 22- Un projet de sortie formalisé* a-t-il été élaboré pour la personne ? Oui Non Ne sait pas * projet acté et connu de tous, aussi bien de l'équipe soignante que du patient et de son entourage, et formalisé de façon à en assurer la continuité indépendamment de l'équipe actuelle.23- Modalité d'habitat qui paraitrait la plus en adéquation avec les besoins de la personne Logement autonome (avec intermédiation locative) Habitat inclusif / partagé Maison-relais / pension de famille Résidence accueil Appartement thérapeutique Accueil familial thérapeutique Accueil familial social (Conseil Départemental) Résidence autonomie EHPAD Autres 23.1- Précisez autres modalités d'habitat24- Autres commentaires éventuels ou précisions sur la situation de la personne Nom et prénom de la personne ayant saisi la ficheEmail de la personne ayant saisi la fiche Δ Vous êtes ici : Accueil > Non classé > Fiche individuelle patient – Etude AFAC The Author Nadia Ecalle
